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28/6/2022 – A operadora – ainda que não obrigada a pagar o que não está no rol da ANS -, pode verificar a existência de outro tratamento, possível de forma ampliada
Oito PLs já foram protocolados pelos senadores com o intuito de impedir que a lista de doenças da ANS seja taxativa; especialista comenta medida e perspectivas após aprovação
Senadores da base do governo e da oposição se manifestaram contra o rol taxativo para cobertura dos planos de saúde, aprovado pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) em 8 de junho. Com a decisão, os planos de saúde passam a cobrir somente os tratamentos que estão na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Até então, a lista era considerada como guia, e os pacientes conseguiam tratamentos recorrendo à Justiça.
Na visão dos senadores, a medida coloca em risco a manutenção de diversos tratamentos, motivo pelo qual eles defendem que a lista da ANS seja exemplificativa. De acordo com a Agência Senado, a senadora Zenaide Maia (Pros-RN) foi uma das primeiras a reagir à mudança ao discursar no Plenário no mesmo dia da decisão. A senadora Mara Gabrilli (PSDB-SP) também se opôs à alteração.
Em resposta à decisão do STJ, oito PLs (Projetos de Lei) foram apresentados por senadores com o intuito de impedir que a lista de doenças da ANS seja taxativa. Entre eles, o PL 1.557/2022, do senador Fabiano Contarato (PT-ES), determina que a lista será “referência básica mínima para cobertura assistencial pelos planos de saúde”.
O advogado especialista Felício Rosa Sammarco Valarelli acredita que é provável que o Senado organize um movimento com o objetivo de recorrer ao STF (Supremo Tribunal Federal), buscando anular a decisão do STJ favorável ao caráter taxativo da lista da ANS de procedimentos que os planos de saúde devem ofertar aos usuários.
Ele explica que, apesar da decisão do STJ definir que o rol de exames, consultas, cirurgias e terapias definidos como obrigatórios pela ANS é taxativo e não exemplificativo, a operadora – ainda que não obrigada a pagar o que não está no rol da ANS -, pode verificar a existência de outro tratamento, eficaz e seguro, possível de se fazer de forma ampliada.
“Não havendo substituto terapêutico, fica claro que o paciente buscou junto a todos os procedimentos uma solução para a sua morbidade, e não obteve resultado satisfatório. Nesse caso, o indivíduo pode pedir a cobertura desse determinado tratamento, de forma excepcional”, explica o advogado.
O jurista avalia como negativo o entendimento da corte Superior, e exemplifica: “A medida afeta pacientes que dependem de uma cirurgia ‘mitral’, que consiste na colocação de uma válvula no coração – que não está mais amparada pelo plano de saúde. O que é um preocupante, já que o valor de um procedimento dessa natureza chega a R$ 300 mil”, cita.
Valarelli destaca que deve ser considerado o tipo de cobertura contratada, que pode ser ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos. “A lista pode ser considerada ampla, porém, faz apenas a cobertura de procedimentos básicos, como biópsia, ressonância magnética, tomografia, teste de toxoplasmose e anti HIV, entre outros”, diz ele.
“Com isso, novos tratamentos e exames importantes ficam de fora, como quimioterapias, radioterapias e cirurgias com técnicas de robótica. Para alguns pacientes, a falta desses procedimentos pode fazer toda a diferença”, complementa.
O especialista explica que o diferencial do rol exemplificativo era que ele funcionava como uma base para estabelecer o que era permitido nas coberturas. Agora, os planos ficarão bem mais limitados e os conveniados também. “Isso não significa que aqueles que desejam entrar com ação judicial para pedir que o tratamento médico seja financiado pelo plano devam desistir do seu pedido, mas, diminui as esperanças de que a Justiça vá acatar e conceder o direito ao tratamento pela cobertura”, esclarece.
Pacientes ainda podem recorrer
Valarelli chama a atenção para o fato de que o próprio STJ admitiu que podem haver exceções. “O Superior Tribunal de Justiça entende que podem ser cobertos pelo plano de saúde os procedimentos liberados pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), além de tratamentos para câncer e medicações ‘off-label’ (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação)”, informa.
O cidadão que se sentir lesionado sem a cobertura do convênio pode entrar com ação na Justiça solicitando que seu pedido seja revisto, acrescenta o advogado. Ao analisar o caso, o juiz responsável deve considerar elementos como a incorporação do tratamento à lista da ANS, comprovação da eficácia do tratamento, recomendação de órgãos técnicos e diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
“Segundo estudo realizado pelo GEPS/FMUSP (Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas), as negativas de cobertura são o principal motivo de judicialização no Tribunal de Justiça de São Paulo, representando 48,2% das demandas”, reporta Valarelli.
Para concluir, ele destaca que a decisão do STJ afeta diretamente milhões de brasileiros que serão prejudicados, especialmente pessoas com deficiência, autistas, idosos, cidadãos com doenças raras, crônicas, degenerativas ou câncer, além de indivíduos que precisam de cirurgias urgentes, terapias, tratamentos específicos como quimioterapia e radioterapia e cuidados paliativos para amenizar sua dor. “Como jurista, acredito que o Senado Federal deve se sensibilizar e agir com rapidez”, finaliza.
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