STJ definirá cobertura de cirurgia pós-bariátrica por planos

São Paulo, SP 19/7/2023 –

Julgamento do tema 1069, que definirá a amplitude da cobertura dos planos de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátrica, está marcado para o início de agosto

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pautou para agosto o julgamento que definirá a amplitude da cobertura dos planos de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

A questão, que passou a ser conhecida como o tema 1069, está sendo analisada pelos ministros desde outubro de 2020. Desde então, todas as demandas ficaram paralisadas, exceto concessão de tutelas provisórias de urgência, até a definição da tese que será adotada pelo STJ.

Durante esse período, os ministros ouviram várias entidades médicas, de defesa dos interesses dos consumidores e dos planos de saúde a fim de tomar uma decisão.

Agora, o julgamento do STJ decidirá se os beneficiários de planos de saúde possuem direito de realizar tratamentos reparadores após a cirurgia bariátrica custeados por seus convênios médicos e quais são esses tratamentos.

“É impossível prever o resultado do julgamento, mas, o mais provável é que o STJ entenda que deve haver perícia médica para definir quais procedimentos são reparadores e quais são estéticos, independentemente daquilo que o médico indicou em seu relatório”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto.

Em 2019, uma decisão do STJ definiu que cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em pacientes bariátricos deveriam ser custeadas pelos planos de saúde. Porém, a questão continuou a ser debatida nos tribunais até que houve a proposta de afetação do tema, de acordo com o rito dos recursos repetitivos.

Em outras palavras, o STJ notou muitos recursos especiais em torno da mesma controvérsia e decidiu definir uma tese que será aplicada a todos os processos que discutam essa questão. Portanto, o que for decidido no julgamento sobre a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátrica pelos planos de saúde valerá para todos os tribunais e vinculará os juízes em todo país.

Cirurgias plásticas aumentam em todo mundo

O número de cirurgias plásticas vem crescendo em todo mundo nos últimos anos. Os dados mais recentes sobre a realização deste tipo de procedimento médico são da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica (ISAPS em inglês). Uma pesquisa divulgada no início deste ano apontou o Brasil como o segundo país com mais realizações de cirurgias plásticas, perdendo apenas para os Estados Unidos.

Esse número, no entanto, não se refere apenas a cirurgias plásticas com fim estético. Muitos casos são de cirurgias reparadoras, sobretudo após procedimentos médicos, como a cirurgia bariátrica.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) estima que, de todos os procedimentos realizados no Brasil, 40% têm objetivo reparador. Sendo que 11,6% são cirurgias reparadoras pós-bariátrica, conforme a SBCP.

Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) dão conta que o Brasil realizou 315.720 mil cirurgias bariátricas, entre 2017 e 2022. Destas, 252.929 ocorreram dentro da cobertura dos planos de saúde, segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS) até 2021. Outras 16 mil cirurgias foram feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O advogado Elton Fernandes pondera que nem todos os pacientes que realizam a cirurgia bariátrica precisarão de uma cirurgia reparadora. Antes, a recomendação desse tipo de procedimento é feita pelo médico como um desdobramento da cirurgia bariátrica, objetivando a saúde do paciente.

Pacientes que têm uma redução acentuada de peso, principalmente após a cirurgia bariátrica, podem apresentar perda de elasticidade nos tecidos e peles. Como consequência, sofrem com flacidez em braços, coxas e abdômen, principalmente. Essa flacidez e o excesso de peles podem causar problemas como assaduras, infecções bacterianas ou fungos, alergias e, até mesmo, dores na coluna.

Planos resistem em cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica

Entretanto, pacientes que realizam a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde e necessitam de procedimentos reparadores posteriores, como retirada de excesso de pele, por exemplo, esbarram na resistência das operadoras de saúde em cobri-los.

Nestes casos, as empresas alegam tratar-se de uma cirurgia plástica de natureza estética e, portanto, sem cobertura contratual. Ainda, fundamentam a recusa no fato de que tais procedimentos não constam no rol de procedimentos da ANS, o que as desobrigam de cobri-los.

Apenas o procedimento de abdominoplastia está incluído na lista de cobertura da ANS e, assim, não existe previsão na lista para a cirurgia de retirada do excesso de peles, que é uma das principais necessidades de pacientes bariátricos. 

Historicamente, a Justiça tem entendido que os segurados têm direito de realizar os procedimentos reparadores, já que são mero desdobramento da bariátrica. O julgamento de agora, contudo, será o primeiro do STJ nos temas de grande repercussão em planos de saúde, após a alteração da lei que tornou o rol da ANS exemplificativo e poderá também servir de base para expor aos tribunais inferiores a visão do tribunal sobre a nova lei.

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